工傷報告書格式
工傷報告書格式是怎樣的?以下是PINCAI小編收集的關於工傷報告書格式，歡迎閱讀了解!
工傷報告書格式
一、發生事故的企業名稱
二、發生事故的車間或裝置名稱
三、發生事故的時間
四、事故類別
五、事故經過(附事故現場示意圖、工藝流程圖、裝置圖)
六、事故傷亡情況
傷亡人數;
傷亡者姓名、性別、年齡、工種、級別、本工種年齡、文化程度、直接致害原因、傷害部位及程度。
七、事故直接經濟損失和間接經濟損失(附計算依據)
八、事故原因
九、事故教訓及防範措施
十、事故責任分析及處理情況(包括直接責任、主要責任、領導責任、管理者責任的分析及對事故責任者的處理意見)
十一、附件
包括相關圖片、資料、記錄和口錄、證明材料及調查組人員簽名等。
工傷報告書範文
xx 事故發生部門 xx 專案部
事故發生時間 2002 年7 月27 日
事故發生地點 xx1 號公寓
事故類別 機械傷害
傷害程度 輕傷
受傷部位 左手大拇指
編制人
編制時間 2003 2 18
審批 意見
審批人簽字
審批時間 2003 2
一、事故發生部門
二、事故發生時間
三、事故發生地點
四、事故類別
五、傷害程度
六、受傷部位
七、傷者基本情況
八、事故經過
九、事故原因分析：
十、預防措施
十一、事故責任分析
十二、事故處理意見
*** xx 專案部 2002 年7 月27 日 xx1 號公寓 機械傷害 輕傷 左手大拇指 ：
姓 名 性別 年齡 身份證號碼 籍 貫 安全教育 安全技術交底 文化程度 有 有 小學 2002 年7 月27 日上午10 點10 分左右，傷者***在一號公寓樓下完大梁準備下二排鋼筋時，從k/⑧軸處翻越過去，人體翻過大梁腳踩到地面，支梁的鋼管架扣件斷裂，導致二排鋼筋下滑，二排的鋼筋上的鋼管壓住***左手大拇指，楊鵬飛的工友將鋼管鬆開拉出左手，事故發生後項目立即組織人員送往醫院治療。
經過長達1 個月的治療，病情恢復良好;2002 年9 月9 日，***發現自己的手指有異常現象發生，專案部管理人員帶***到醫院檢查，檢查發現傷口裡面由於醫生在第一次治療時對傷口沒有清洗乾淨，導致傷口內部發炎，經過醫生第二次處理，病情好轉。 目前傷情恢復良好並已醫療終結出院，傷者提出要求協商解決。
1、從事故現場發現，支設大梁的鋼管加固扣件斷裂下滑，造成鋼管下滑是此事故發生的主要原因之一。
2、班組在架設大梁的支架時，大梁與大梁的交叉處應用雙扣件加固而班組 用單扣件加固，是此事故的原因之一。
3、從事故發生經過來看，專案部的相關管理人員沒有履行自己的工作職責，是此事故發生的原因之一。
事故發生後公司組織專案部召開了安全預防措施交底會，再次重申了管理人員及班組遵守和實施公司制定的《職業健康安全管理制度》的必要性和嚴肅性;對施工現場進行全面的安全檢查，查出的安全隱患按“三定一落實”原則進行整改，對相關的管理人員按“四不放過”原則進行處理。專案部透過認真的總結和學習，以確保類似事故的發生。
1、專案施工員在交底時並沒有對該部分說明詳細的安全措施，對此事故負直接責任。
2、施工班組在操作時未按照有關安全操作規程操作，對此事故負主要直接責任。
3、專案部安全員在對支撐的鋼管架的安全性，沒有監督到位負監督不力的責任。
4、專案經理對此事故負領導責任。
1、***的醫療費按保險條款處理，從保險公司理賠回來的費用用於支付其個人的傷殘補助金(公司部分)
2、一次性賠***工傷補助費 18000 元(壹萬捌仟元整)(包括一次性傷殘補償金、醫療期間的工資、住院護理費、交通費、住院伙食補貼費、營養費、易地安置費等)。
3、一次性支付***的工傷補助費的一半及全部醫藥費由鋼筋班班組長劉河明承擔，共計14057.45 元(壹萬肆仟零伍拾柒元肆角伍分)，公司承擔一
次性支付楊鵬飛同志的'工傷補助費的一半，即9000 元(玖仟元整)，扣去保險公司理賠回來的5057.45 元(伍仟零伍拾柒元肆角伍分)，公司實際應支付的費用為3942.55 (叄仟玖佰肆拾貳元伍角伍分)。 4、醫藥費已由鋼筋班組班組長***墊付，一次性賠償***工傷補助費 18000 元由公司暫行先墊付，其中9000 元(玖仟元)從鋼筋班組班組長***勞務決算中扣除。
5、專案施工員在交底時並沒有對該部分說明詳細的安全措施，對此事故負直接責任，專案部安全員在對支撐的鋼管架的安全性，沒有監督到位負監督不力的責任。依據《員工手冊》中《員工獎懲條例》(修訂本)6.2.2 條c 款的規定，給予 xx 專案部鋼筋工長****、專案部安全員****記過處分。
6、扣件斷裂是本次事故發生的原因之一，器材部門應從此次事故中吸取一定的經驗教訓。
廈門xx 建設集團有限公司 2003 年2 月20 日
附件 1、傷者申請書及專案意見
2、事故調查筆錄兩份
3、專案事故調查報告(包括現場照片 3 張、安全教育材料2 份、安全技術交底材料1 份)
4、傷者家庭困難情況證明
5、工傷處理協議書
甲方：廈門xx 建設集團有限公司xx 專案經理部;
乙方：廈門市莆興建工有限公司xx 專案經理部鋼筋班班組長劉河明
丙方： (受傷人) 身份證號碼：
2002 年7 月27 日上午10 點10 分左右，傷者****在下完大梁準備下二排鋼筋時，準備從k/⑧軸處翻越過去，人體翻過大梁腳踩到地面，支梁的鋼管架斷裂，導致二排鋼筋下滑，二排的鋼筋上的鋼管壓住***左手大拇指，****的工友將鋼管鬆開拉出左手，事故發生後項目立即組織人員將其送往醫院治療。目前傷情恢復良好並已醫療終結出院，傷者提出要求協商解決，經甲乙丙三方協商，現將此事處理如下：
1、三方在公平、合理、合法、自願、人道主義的基礎上進行協商。
2、丙方要求甲方一次性賠償費18000 元(壹萬捌仟元整)(包括一次性傷殘補償金、醫療期間的工資、住院護理費、交通費、住院伙食補貼費、營養費、易地安置費等)。
3、甲、乙、丙三方從簽定協議起，丙方關於身體健康等一切問題與甲、乙方無關。
4、甲、乙、丙三方在本協議上簽字後，本協議立即生效。
5、本協議簽字生效後，乙、丙雙方終止勞動關係，並與廈門 xx 建設集團有限公司xx 專案經理部無任何關係。
6、甲暫代乙方支付給丙方的費用按廈門市**有限公司 xx 專案經理部鋼筋班與廈門xx 建設集團有限公司xx 專案經理部簽定的《安全生產與治安管理經濟責任合同》的相關條款及本起事故的事故報告中的相關要求進行辦理。
7、本協議一式五份，廈門 xx 建設集團有限公司 xx 專案經理部，廈門市**公司 xx 專案經理部鋼筋班班組長***，丙方各執一份，廈門 xx 建設集團有限公司質安部一份。
甲方： 代表簽字： 簽字時間：2003 年2 月 日
乙方： 班組長簽字： 簽字時間：2003 年2 月 日
丙方： 簽字(手印) 簽字時間：2003 年2 月 日
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