陝西省獨生子女父母光榮證申請表
陝西省獨生子女父母光榮證申請表
女方姓名 | 出生年月 | 身份證號 | 1寸照片 | ||||||||||||||||||||||||
民族 | 婚姻狀況 | 結婚時間 | 結婚證號碼 | ||||||||||||||||||||||||
戶 籍 地 | |||||||||||||||||||||||||||
現居住地 | |||||||||||||||||||||||||||
工作單位 | |||||||||||||||||||||||||||
男方姓名 | 出生年月 | 身份證號 | 1寸照片 | ||||||||||||||||||||||||
民族 | 婚姻狀況 | 結婚時間 | 結婚證號碼 | ||||||||||||||||||||||||
戶 籍 地 | |||||||||||||||||||||||||||
現居住地 | |||||||||||||||||||||||||||
工作單位 | |||||||||||||||||||||||||||
子女姓名 | 性 別 | 戶籍地 | 出生時間 | ||||||||||||||||||||||||
申請人承諾：我自願響應國家號召，終生只要一個子女，並申請領取獨生子女父母光榮證，若違反承諾，願退出已享受的計劃生育獎勵優待。 申請人：女 男 | |||||||||||||||||||||||||||
女方所在單位或村（居）委會意見 |
（公章）
年 月 日 經辦人簽名： | 男方所在單位或村（居）委會意見 |
（公章）
年 月 日 經辦人簽名： | ||||||||||||||||||||||||
女方戶籍或工作單位所在地鄉鎮（街辦）稽核意見 |
經辦人簽名： 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||||
光榮證編號 | 發證日期 | ||||||||||||||||||||||||||
備 注 | |||||||||||||||||||||||||||
備註： 1、婚姻狀況指初婚、再婚或離婚、喪偶;
2、此表一式三份，三個蓋章單位各留一份存檔;
3、此表由申請人所在單位自行印製; 4、申請人填寫此表，並附申請人結婚證、戶口簿、身份證和獨生子女出生醫學證明原件和影印件等有關材料及男女雙方個人1寸照片各4張。
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