學生體質情況登記表
為了能及時清楚學生的.體質情況，特制定以下表格。以下是聘才小編精心整理的相關文章，希望對大家有所幫助！
學生體質情況登記表 篇一
尊敬的 家長：
為了保證學校組織的各項活動正常開展，為促使學生積極參與各項活動，學校需要全面瞭解學生體質狀況，現進行學生特殊體質調查，敬請家長密切配合，如有虛報或瞞報，後果自負。
學生姓名 | 所在班級 | 家庭固定電話 | ||||||||||||
家庭詳細住址 | ||||||||||||||
特 殊 體 質 登 記 表 | ||||||||||||||
名稱 | 身體狀況 | 名稱 | 身體狀況 | 名稱 | 身體狀況 | |||||||||
心臟病 | 血液病 | 軟骨病 | ||||||||||||
哮 喘 | 血友病 | 易流鼻血 | ||||||||||||
糖尿病 | 癲 癇 | 肝 炎 | ||||||||||||
腎臟病 | 疝 氣 | 肺結核 | ||||||||||||
腫瘤部位 | ||||||||||||||
過敏部位 | ||||||||||||||
肢體殘障部位 | ||||||||||||||
曾經骨折部位 | ||||||||||||||
曾經開刀部位 | ||||||||||||||
其它 | ||||||||||||||
你孩子不宜參加的學校活動有 | ||||||||||||||
學生需緊急送醫時，是否有指定醫院？如有，指定醫院為 （空白視作無指定醫院），如未指定特殊醫院，為在緊急情況下爭取搶救時間，由學校決定送診醫院。 | ||||||||||||||
學生緊急狀態下資訊聯絡表 | ||||||||||||||
聯絡人 | 手機號碼1 | 手機號碼2 | 家庭電話 | 辦公室電話 | ||||||||||
父親 | ||||||||||||||
母親 | ||||||||||||||
說明：1.聯絡號碼儘可能多些並務必真實有效，如有改動請及時告知班主任。
2.若所填資訊需要學校予以保密，請在下面予以註明。
海門市能仁中學
2012年9月24日
以上所填資訊均真實，如有虛報或瞞報，後果自負。同時請學校對錶中所填我子女的資訊予以保密□或可以公開□(方框內打“√”)。
家長簽名： 20xx年 月 日
學生體質情況登記表 篇二
建表日期： 年 月 日
姓名 | 性別 | 出生年月 | |||
所在班級 | 家長姓名 | 聯絡電話 | |||
家庭住址 | |||||
特 異 體 質 情 況（寫 清 類 型、確 診 醫 院 及 時 間） | |||||
說明：特異體質型別包括先天性心臟病、癲癇、肺結核，高血壓、胃潰瘍、哮喘、肺炎、腎炎、傷殘以及其他嚴重的疾病。
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