民間借貸仲裁申請書
申請人：盧××，男，1978年10月生，漢族，無業
住：本市武進區××鎮××街
被申請人：高××，男，1944年1月生，漢族，退休工人，
住：本市鐘樓區××街道××村委××村××號
執行依據：
(2005)鍾民一初字第××號民事調解書
執行事項：
1、利息6170元。
2、訴訟費用967元。
3、本案執行費用。
事實與理由：
申請人訴被申請人民間借貸一案已由貴院審結，並出具(2005)鍾民一初字第××號民事調解書。該調解書中載明：被申請人高××於2005年5月30日前歸還申請人11000元及利息1000元，如到期不付，則還需支付申請人利息5170元;案件訴訟費用967元由被申請人承擔。該調解書現已生效，但被申請人並未完全履行該調解書，僅支付了本金11000元。申請人認為該調解書已生效，但被申請人未能及時、完全履行其給付義務，故向法院申請強制執行，維護申請人之合法權益，望裁準。
此 呈
常州市鐘樓區人民法院
申請人：
XXXX年 XX 月 XX 日
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