工傷鑑定申請書
在現在社會，申請書使用的次數愈發增長，透過申請書，我們可以提出自己的請求。大家知道申請書的格式嗎？下面是小編整理的工傷鑑定申請書，希望能夠幫助到大家。
工傷鑑定申請書1
（一）工傷認定申請表；
（二）職工本人身份證明；
（三）與企業存在勞動關係的證明材料；
（四）初次醫療診斷證明或者職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑑定書）；
職工本人無法申請、由其直系親屬或者工會組織提出工傷認定申請的，應同時提交申請人身份證明及申請人與傷亡職工關係的證明。
有下列情形之一併提出工傷認定申請的，還應當同時提交相關部門出具的證據材料：
（一）屬於交通事故的，提交公安交警管理部門確定的事故責任結論證明；
（二）從事搶險救災、救人等維護國家、社會和公眾利益活動的，提交市民政、公安部門出具的證明；
（三）因公、因戰致殘的軍人復員轉業到企業工作後舊傷復發的，提交傷殘證件及指定醫院的舊傷復發診斷證明；
（四）因公外出期間失蹤的，提交人民法院宣告死亡的證明；
（五）因履行職責遭致人身傷害的，提交公安機關或人民法院出具的證明；（六）特殊情況需提交的.其他證明材料。
申請人提供材料不完整的，勞動保障行政部門應一次性書面告知申請人需要補正的全部申請材料。
此致
敬禮
申請人：
日期：
工傷鑑定申請書2
申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：421081196905295638。嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：421081196905295634。被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務：，地址：電話：
請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。
申請人(簽字)：
年月日
工傷鑑定申請書3
申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯絡電話，工傷傷殘鑑定申請書。
請求事項： 請求人民法院委託鑑定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、後續治療費進行鑑定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療後，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折癒合後右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、後續治療費等進行鑑定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、後續治療費，請貴院安排鑑定事宜。
此致
貴港市港北區人民法院
申請人：
年 月 日
工傷鑑定申請書4
法定代表人：張鐵成
申請事項：
對冀邢司法醫學鑑定中心【20xx】臨鑑字第220號《河北省邢臺司法鑑定中心傷殘評定意見書》進行重新鑑定。
事實與理由：
在趙金海訴衡水恆源廣告裝飾有限公司建築物、擱置物、懸掛物塌落損害賠償糾紛一案中，由貴院委託河北省邢臺司法醫學鑑定中心對趙金海的傷殘情況予以鑑定。20xx年9月2日，由河北省邢臺司法醫學鑑定中心作出冀邢司法醫學鑑定中心【20xx】臨鑑字第220號《河北省邢臺司法鑑定中心傷殘評定意見書》。但該鑑定適用依據錯誤、鑑定結論與客觀事實嚴重不符，程式錯誤，缺乏公正客觀性。
一、該鑑定應當適用公安部發布的《道路交通事故受傷人員傷殘評定》，而不應當適用《職工工傷與職業病致殘程度鑑定分級》標準。
《道路交通事故受傷人員傷殘評定》解決道路交通事故受傷人員的傷殘等級問題，解決侵權賠償問題；《職工工傷與職業病致殘程度鑑定》是解決職工工傷與職業病致殘等級問題，解決社會保險問題。《職工工傷與職業病致殘程度鑑定》不適用於工傷和職業病之外的傷殘等級鑑定。國家技術監督局釋出的《職工工傷與職業病致殘程度鑑定》是在1996年頒佈的，前言部分說明“本標準於1992年由勞動部、
衛生部、全國總工會以勞險字[1992]第6號文釋出在全國試行。”而1992年《職工工傷與職業病致殘程度鑑定標準（試行）》【1】總則部分將該標準適用範圍規定十分明確，“本標準適用於職工中經當地勞動部門證明屬於工傷，或經衛生行政部門批准具有職業病診斷權的醫療衛生機構診斷為職業病後，經醫療單位確定醫療終結時，需進行傷殘醫療檢查及勞動能力鑑定者。”故《職工工傷與職業病致殘程度鑑定》適用範圍僅是職工經當地勞動部門證明屬於工傷，或有關部門診斷為職業病的才能在評殘時適用該標準。對其他各類傷殘鑑定特別是涉及人身損害賠償的傷殘鑑定，應當參照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》，因為這類傷殘與道路交通事故受傷人員傷殘同屬於人身損害賠償評殘，兩者更具可比性，其標準更具可採性。本案屬於民事人身損害賠償案件，應當參照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標準進行評定。而該鑑定卻適用了《職工工傷與職業病致殘程度鑑定分級》標準，顯然是錯誤的。
二、該鑑定事實與客觀嚴重不符，鑑定缺乏依據。
該鑑定依據《職工工傷與職業病致殘程度鑑定分級》七級第2條，認定“被鑑定人趙金海符合傷殘柒級”。根據《職工工傷與職業病致殘程度鑑定分級》七級第2條規定“截癱肌力 4 級”構成傷殘柒級。該項規定與被鑑定人的損傷情況嚴重不符，從該《傷殘評定意見書》上來看，僅有現場檢查，沒有準確客觀的物理檢查和科學儀器檢查，而現場人員僅憑感覺的檢查，人為因素和主觀性較大。並且該結論沒有任何依據說明被鑑定人已經達到“截癱肌力 4 級”的程度，而鑑定依據“椎管狹窄”也不可能是外傷所能造成的，因此該鑑定結論所適用的標準是錯誤的。
三、該鑑定存在程式上錯誤。
被鑑定人向法院提出傷殘等級鑑定申請後，沒有通知申請人與被鑑定人“雙方當事人協商確定有鑑定資格的鑑定機構、鑑定人員”，申請人始終對趙金海進行傷殘鑑定的情況一無所知，直到被通知其已經作出《傷殘評定意見書》。同時該鑑定結論沒有附有關機構和人員的鑑定資質。我們認為，該鑑定在鑑定的程式上也存在錯誤。
綜上，河北省邢臺司法醫學鑑定中心作出地冀邢司法醫學鑑定中心【20xx】臨鑑字第220號《河北省邢臺司法鑑定中心傷殘評定意見書》，適用依據錯誤、鑑定事實與客觀嚴重不符、程式錯誤，缺乏公正客觀性，因此申請人特向貴院申請重新鑑定。
此致
敬禮!
申請人：xxx
xx年xx月xx日
工傷鑑定申請書5
申請人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，住xxx市xxx街，身份證號碼：xxx，是xx公司職工，聯絡電話xxxxx。
被申請人：xx公司，地址：xxxxxxx。
法定代表人：xxx職務：xxx
請求事項：請求依法認定申請人在xxx（時間）受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是xxx公司職工，於xxxx年xx月簽訂勞動合同（建立勞動關係），在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，在地點發生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在xx市xx醫院治療，診斷為xx，現已住院治療xx個月，花費醫藥費xx元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
xx縣（市）勞動和社會保障局
附：相關證據材料
申請人（簽字）：xx
xxxx年xx月xx日
工傷鑑定申請書6
工傷職工姓名:
性別:X
年齡: X歲
籍貫: XX省XX市
職業：XX；
身份證件號碼：XXXXXXXXX；
家庭住址：XXXXXXXX
申請方名稱：（單位申請寫明單位名稱，個人申請寫明個人姓名）
申請方聯絡人：XXX；
申請方聯絡電話：XXXXXXXX
工傷職工所在單位是否參加工傷保險：X
用人單位名稱及地址：XXX工傷認定時間：XX年XX月XX日
收到初次鑑定結論時間及等級：XX年XX月XX日，傷殘X級
申請再次鑑定的事實與理由：
（內容包括申請勞動能力鑑定的類別、受傷詳細情況、初次鑑定情況、申請再次鑑定的理由以及到省級鑑定中心提出再次鑑定申請的時間）
申請方：XXX
申請日期：XX年XX月XX日
申請方所附材料：
發生工傷後所有有效病歷、工傷認定結論書、市級勞動能力鑑定結論通知書、市級勞動能力鑑定結論通知書送達回證、身份證或戶口本及其他相關材料（以上所有資料均提供影印件），工傷職工近期同底免冠1寸彩色照片5張。
工傷鑑定申請書7
一、先到（市）縣、區勞動和社會保障局社會保障科領取工傷申請認定表，並詳細填寫表格，其中包括要求所在企業蓋章同意傷者進行工傷鑑定。
二、因工傷申請勞動能力鑑定的，應由用人單位、工傷職工或者其近親屬或者其委託的代理律師按下列規定的期限向市勞動能力鑑定委員會提出申請：
（一）醫療終結前已經作出工傷認定的，應當在醫療終結後三十日內提出申請；
（二）醫療終結後作出工傷認定的，應當在作出工傷認定後三十日內提出申請；
（三）申請舊傷復發鑑定的，應當在病情發生後治療終結前提出。
三、申請因病致殘或非因工緻殘的等級評定和其他鑑定的，按照相關規定的時限提出申請。
四、自勞動能力鑑定結論作出之日起一年後，工傷職工或者其近親屬、所在單位或者社會保險經辦機構認為傷殘情況發生變化的，可以向市勞動能力鑑定委員會申請勞動能力複查鑑定。
被鑑定人或其近親屬提出申請的，被鑑定人應已滿最短工傷醫療期且病情相對穩定；
用人單位單獨申請的，被鑑定人應已滿最長工傷醫療期且病情相對穩定。
受傷嚴重的，還可以由社會保障科介紹，到勞動能力鑑定委員會進行傷殘鑑定。根據工傷鑑定結果，傷者可以得到因工傷引起的有關損失補償。
此致
敬禮
申請人：
日期：
工傷鑑定申請書8
律師解答：
你說的工傷鑑定申請書範本，確切的說應該是工傷認定申請書範本。它的格式一般是這樣的：
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。 聯絡電話×××××。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：××× 職務：
請求事項： 請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是×××公司職工，於××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關係)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在 地點發生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在××市××醫院治療，診斷為××，現已住院治療××個月，花費醫藥費××元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動和社會保障局
附：相關證據材料
申請人(簽字)：××
××××年××月×× 日
工傷鑑定申請書9
xxxx市人民法院：
你院受理的原告xxxx侵權一案，你院正在審理中，因被告xx對鑑定結論有異議，依法對原告的 傷殘要求重新鑑定，重新鑑定的依據是：1xxxx2xxxxxx3xxxxx。
在此，被告xxx請求法院委託xxxxxxxxxxxxx法醫鑑定所對張建民傷殘進行重新鑑定，望准許。
此致
敬禮！
申請人：
年 月 日
工傷鑑定申請書10
申請人：xxx
男，漢族，xx年xx月xx日生
住：xx省xx市xxxxxx
身份證號：xxxxxxxxxxx
申請事項：傷殘等級鑑定
事實與理由
貴院依法受理的申請人與xxxx公司道路交通事故損害賠償糾紛一案，為維護申請人的合法權益，現特申請貴院委託相關鑑定機構對申請人是否構成傷殘及傷殘等級（賠償指數）進行鑑定。
此致
xxx市人民法院
申請人：xxx
xx年xx月xx日
工傷鑑定申請書11
勞動能力鑑定委員會：
本人是××××用工單位的員工，
身份證號碼：××××××××××。
於××××年××××月××××日因工負傷。經治療並醫療終結後，現申請勞動能力鑑定，請給予辦理。
致此
敬禮！
申請人：XX
XXXX年XX月XX日
工傷鑑定申請書12
申請人：xxx，住所地：xxx;法定代表人：xx，聯絡電話：xx
被鑑定人：xx，出生於20xx年x月x日，住址：xx;聯絡電話：xx
請求事項：再次對被鑑定人王某左食指傷情進行鑑定。
事實與理由：
本申請人於20xx年x月x日收到xx勞動鑑定委員會寄送的xx《鑑定結論通知書》，因對該鑑定結論不服特申請再次鑑定。理由如下：
1、xx
2、xx
3、xx
綜上所述，我們依法xx《鑑定結論通知書》之"如對本鑑定結論不服，可以在收到該鑑定結論之日起15日內向xx勞動能力鑑定委員會提出再次鑑定申請"的規定，依法向貴委申請再次鑑定。
特此申請，盼依法鑑定!
此致
申請人：xx
20xx年x月x日
工傷鑑定申請書13
_____省勞動能力鑑定委員會：
我公司員工____________；性別：男/女；身份證號：_______________________。於20____年_____月____日因工負傷，經治療終結後20____年____月____日到_____州勞動能力鑑定委員會進行鑑定，綜合評定結果為傷殘____級。經我公司瞭解，患者現在恢復很好，和正常人沒區別且正常工作，所以我公司對這次鑑定結果不認可，特向________省勞動能力鑑定委員會申請對____________的勞動能力重新鑑定，望批准！
特此申請
此致
敬禮
申請人：
日期：
工傷鑑定申請書14
申請人:張xx，xxxx師事務所律師
地址:xxxxx廣場C區九層
電話:0571-xxxxxx傳真:0571-xxxx
申請事項:
作為吳某某故意傷害一案的辯護人，申請人對公訴方提出的，某某市公安局物證鑑定室法醫人檢(20xx)068號《法醫學活體檢驗鑑定書》有異議，特此申請重新鑑定 事實與理由:
某某市公安局物證鑑定室法醫人檢(20xx)068號《法醫學活體檢驗鑑定書》"檢驗情況"表明，被檢人宗某某"左額面部至左頸項部(左耳廓前)見-18*15cm的塊狀增生疤痕及色素改變，左下頜部及左頸項部較明顯，頸部活動受限"。其"檢驗意見"為根據《人體重傷鑑定標準》第十六條四款，評定重傷。
《人體重傷鑑定標準》第十六條四款的規定是:"面頸部深二度以上燒、燙傷後導致疤痕攣縮顯著影響面容或者頸部活動嚴重障礙。"
申請人認為，(20xx)068號《法醫學活體檢驗鑑定書》認定的只是被檢人"頸部活動受限";而"頸部活動受限"與重傷標準規定的"頸部活動嚴重障礙"是不能劃等號的，兩者程度的差距是明確的;同時也未表明被檢人"傷後導致疤痕攣縮顯著影響面容"。因此申請人認為，本案被害人宗某某損傷既未達到"傷後導致疤痕攣縮顯著影響面容"程度，也未達到"頸部活動嚴重障礙"程度，被檢人傷勢不符合《人體重傷鑑定標準》關於重傷規定的構成要件，不構成重傷。
同時，申請人認為，被害人宗某某傷勢符合《人體輕傷鑑定標準》第四十五條(二)"頭、手、會陰部二度以上燒燙傷,影響外形、容貌或者活動功能的。"規定，構成輕傷。
根據《刑事訴訟法》第一百五十九條"法庭審理過程中，當事人和辯護人、訴訟代理人有權申請通知新的證人到庭，調取新的物證，申請重新鑑定或者勘驗。"規定，辯護人申請對被害人宗某某傷情重新鑑定。
此致
敬禮！
某某市人民法院
申請人:張律師
20xx年6月20日
工傷鑑定申請書15
申請人：xx-x，年月日出生，漢族現住xx-xxx-x
被申請人：xx-x，女，年月日出生，漢族，現住XXXX
申請事項：對被申請人的傷殘程度予以重新鑑定。
事實與理由：因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服xx區人民法院的一審判決，現已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫鑑定中心()法檢字第號《法醫學鑑定書》，該鑑定依據被申訴人髖關節功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業病致殘程度鑑定分級》之規定，將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認為，本案被申請人的傷情是由於申請人在道路上行走時與我相撞而造成的，應屬交通事故，其評殘依法應按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規定來進行。根據該規定，被申請人的傷情應屬或級傷殘。因此，現申請人根據我國《民事訴訟法》的相關規定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑑定，以維護我的合法權益及法律的公正。
此致
xx市中級人民法院
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