醫療質量與安全分析報告範文
篇一：醫療質量管理及安全分析報告
上半年我院醫療工作總體來說執行相對平穩，未發生重大醫療糾紛事件。質控管理部門積極調動院科兩級醫療質控組織功能，在臨床醫療質量環節管理、及病歷質量提高上做了大量的工作。在加強科室質控的同時，定期進行自查整改。現結合職能部門對各科室多次督（抽）查結果的分析討論，把發現的主要問題，反饋如下：
一、問題及原因
1.檢查結果顯示，仍有部分科室對核心制度落實不到位，主要是對醫療三級檢診、疑難、死亡病例討論等條款執行不夠嚴格。由於相關人員對醫療核心制度的掌握不夠牢靠，在醫療實務中對所產生的偏差，無法做到及時感知與糾正。醫務人員的日常醫療行為，具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，科主任及上級醫師常因工作繁忙而顧此失彼，未能及時予以指導，造成現場質控流失。
2.病歷書寫不夠嚴謹，集中表現在部分病例：首程診斷依據不足，鑑別診斷不充分，病程記錄中，對藥物的療效及疾病轉歸缺乏討論，改換重要醫囑原因未說明等。總之，部分醫師病案書寫在完整性及內涵表達方面有待提高。這主要是部分醫務人員偏重於技術操作和診療結果，忽視了對醫療過程的記錄，未能按要求完成病歷書寫，另外，客觀上也存在對醫療文書書寫能力把握的欠缺。病歷書寫不及時、“知情告知”履行不充分、歸檔逾期現象較普遍，這跟科主任及部分人員對病歷及時性、醫患權益等重要性認識不足，責任心不夠強有關；當
然，院部對責任追究制的落實不夠嚴格以及隨著醫院的擴張，醫師超負荷運轉也會導致這一問題變得突出。
3.科室質控與要求仍有不少差距，對一些“老問題”的解決似乎缺少對策，效果不顯。分析原因可能是被檢科室對上級質控部門反饋的意見沒有引起高度重視，沒有進行認真分析，也未制定相應的整改措施並加以落實。只有檢驗科、影像科科室質控執行較好，有日常質控工作記錄。
4.對急診科的建設作了專項自查，從結果看並不樂觀，涉及的問題也主要是急診病歷書寫、各種記錄欠規範，在留觀病歷甲級率、診斷符合率及處方合格率方面的控制與要求有差距。由於急診科人員相對不固定，科室質控難以貫徹，其連續性也會受到一定的影響。
5.醫務科，作為主管醫療質量的職能部門，醫院的基礎醫療質量存在如此突出的問題，責無旁貸。主要是對科室的醫療質量管理指導不足，督查監管不到位。但客觀原因較多，主要有：1、職責不清。到醫務科後，有一個明顯的感受，凡與醫字沾邊的，都找醫務科，醫務科要花大量的精力從事這些不淪不類的事務工作。2、領導對醫務科工作重視不夠，人員配備長期奇缺、很多工作根本無法開展。
二、整改措施
1.核心制度的有效落實是醫療質量的根本保證，各級醫務人員一定要熟練掌握，並在醫療服務中認真遵照執行。對有缺陷者的整改，科室要有具體要求，同時追蹤整改效果
2.各級醫師應提高對疾病的分析討論、鑑別與判斷能力，提高病
歷內涵表達水平，嚴格執行有關病歷書寫及管理制度。
3.科室管理是醫院管理的核心，科主任是科一級領導,是實施科室質控有效程度的關鍵。院級質控部門要不斷總結、完善質量考核標準及考核方法，加大對科室醫療質量管理的監管力度，要充分調動科主任積極性,敦促科主任認真履行職責，切實做好科室管理，確保醫療質量與安全。
4.急診科是醫院的重點關鍵部門，要強化各項醫療規章制度的執行。科主任務必加大對科室醫療質控的管理力度，對反饋的意見應認真落實整改，加強自查自糾。
5.目前，我院醫療質量管理水平的高低正成為醫院可持續發展的關鍵。醫務科是不可或缺的醫療質量管理部門，院領導應高度重視醫務科的建設，充實人員配備，要從根本上提高醫療質量的管理水平。
篇三：20xx年醫療質量分析報告
醫療質量是我們醫療工作的命脈，質量是生命，質量是源泉。醫療質量和醫療安全是醫院的生命線,是醫院管理中的頭等大事。特別是《侵權責任法》實施以來呈現出 “糾紛多、型別廣、索賠高、處理難”的特點，醫療安全形勢比以往嚴峻了。然而，不容樂觀的是我們一些醫務人員的安全意識沒有跟上形勢的要求，法制觀念淡薄，不重視醫療檔案書寫，違背診療常規，以及服務態度不好等成為引發爭議的主要問題。我們醫院領導非常重視此項工作。下面就醫療質量引起糾紛的多見原因及我院醫療質量管理中存在的問題及整改措施進行分析。
一、引起糾紛的多見原因
1、工作責任心不強，不認真
表現為值班離崗，不能做到隨叫隨到或者是病人叫醫生而沒有及時到位，引起病人的不滿；值班醫生對在值班過程中發生的病情變化，不在病程錄中及時記載，或者說病人不是我管的,等管你的醫生來了再說；對危重、疑難、診斷不明的患者不請示，擅自做主，自以為是，從而延誤病情，失去了最佳的搶救時機以及應急能力不強等。
2、對疾病的發生、發展過程認識不足，預後估計不充分 主要是病人思想上無準備，一旦病情變化，病人及家屬不能接受。經管醫生未做到有效的溝通，特別是一些危重患者，病情
變化快，如果沒有及時將病情向患者及家屬解釋，或搶救不得力，很容易引起患方誤解而出現糾紛
3、醫患認識上差異
主要表現在對疾病的診治上患方總是抱著一種治癒的美好願望，同時期望得到熱情周到的服務，而醫務人員認為疾病產生的原因是複雜的，其診治須按一定的操作規則進行。特別是一些危重患者，情況危急而醫務人員表現出不緊不慢的樣子，不嚴肅，還在說笑，沒有同情心。
4、不認真執行規章制度
表現為不很好的執行首診負責制度、會診制度、三級查房制度、查對制度等十三種核心制度。三級查房流於形式，錯報病情等都是沒有很好執行醫療中各項規章制度的結果
5、醫德醫風差
表現為服務態度生冷等現象。一旦治療效果沒有達到患方理想的要求，醫療糾紛就有可能發生。
二.現存問題及分析：
病歷存在的問題：
1、病歷未及時列印。檢查時仍有病歷夾中無大病歷、首程等紙質內容，此舉存在嚴重的醫療安全隱患。
2、部分病歷內容記錄不完整，特別是日常病程記錄未在規定時間內完成。
3、各種醫療文書缺冠籤或簽字不及時。
4、圍手術期管理不完善。仍有手術記錄術後未及時完成的，
醫學重要文書（如手術知情同意書、手術安全核查、風險評估表等）主刀醫師缺簽字，通常，環節質量就是在這裡體現。
5、各科都存在入院患者缺門診病歷或記錄不完整。
6、抗生素使用不合理，尤其是手術系科室尚存在無指徵用藥現象，藥品不良報告率低。
科室質控存在的問題：
個別科室核心制度掌握不牢靠，反映醫療質量的'各項記錄簿記錄不完善，特別是質控自查記錄本、交接班本、危急值登記本等。醫院的科室質量管理專業性強、技術複雜，本身就構成了一個技術系統，作為一般的業務部門，是沒有能力直接控制質量形成的全過程。通常，除了接受同行專家的評審外，環節質量控制、終末質控評價應該是科主任及科室質量管理小組的職責和經常性工作。目前，我院的科室質控在深度和廣度上與“二甲”醫院的管理要求，還是有較大的差距。
職能管理層存在的問題：
有關專、兼質控人員配備奇缺，臨時人員偏多，在實際操作上難免顧此失彼。相關配套制度及支撐系統亦不盡如人意，導致日常質控呈現碎片化並且是粗放式的。比如，病歷質檢由於無專職人員，致檢查的樣本數太少，資訊系統軟體開發滯後，很多簡單的資料未能及時提供，故無法實現統計學上的分析。
醫療安全問題：
本年我院發生了數起醫療糾紛。在當下各類醫療糾紛日益增多、醫患關係空前緊張的新形勢下，各級醫務人員均應嚴格執行正確的診療措施，儘可能規避不必要的糾紛與麻煩。
核心制度落實不到位
醫院每月及隨時的醫療質量安全大檢查中發現有些科室不能很好地落實各項規章制度。門急診的極個別醫生沒有很好地執行會診制度，自己認為解決不了就把病人轉走
處方情況：
不能很好地按照《處方管理辦法》的要求認真書寫處方。主要表現為缺少診斷、科別、塗改、沒有簽名及時間等等
三. 整改措施
1、針對以上糾紛產生的多見原因、我院檢查存在的問題及安全隱患，醫院重申逐級負責制。科主任和臨床質控員切實抓好醫療質量，一級對一級負責。嚴格執行各項醫療制度。特別是首診負責制度、三級醫師查房制度、會診制度、危重患搶救制度、病歷書寫基本規範與管理制度以及請示彙報制度等。醫護人員要有良好的職業道德,誠實守信。認真執行“合理檢查、合理用藥、合理治療”三合理規範。嚴格按照抗生素臨床應用指導原則，堅持抗生素分級使用。
2、加強業務學習，強化法制觀念,進一步提高醫務人員的業務水平和自我保護意識.加強醫患溝通。認真執行我院的工作流程，即患者就診時首診醫生完全負責，自己解決不了要請相關專家會診，專家解決不了要提請院內會診，院內會診仍然有困難請外院專家會診，最後全程陪同轉院。對於急診病人更是如此，嚴格執行先搶救，後收費的原則。
3、要學會站在病人的立場上去思考問題.病人需要的是什麼病人需要的是終極服務!什麼是終極服務就是首診負責到底的服務、朋友式的服務以及一站式滿意的服務和全面全程的服務。其核心就是觀念的轉變、首診醫師負責制度、會診制度和轉診制度的全面落實。因為任何一個醫生都不可能解決所有的專業問題，而任何一家醫療機構亦不能解決所有的醫療問題。
4、高風險的手術科室要嚴格執行手術分級管理制度,認真執行大、中型手術前討論制度。重點是術前診斷、手術適應徵、術式及麻醉的選擇。特別是麻醉方式要服從麻醉醫師的安排。臨床醫師不得干擾。婦產科要加強對孕產婦的管理，認真執行重慶市衛生行政部門對孕產婦管理的有關規定。
5、嚴格按照《甘肅省病歷書寫規範》和《處方管理辦法》的要求,認真書寫醫療文書。病歷內容要真實、完整、重點突出、條理清晰，不得隨意塗改。處方一律用規範的中文或英文名稱書寫。專案填寫齊全。藥品要用通用名，塗改要有醫生簽名，並註明時間。不允許超過5種藥物，而且要注意配伍禁忌等等。
6、強化科室質控小組的工作，進一步完善科室自查，科主任要追蹤整改落實情況。
7、加強院級質控工作，儘快解決目前質控人員存在的配臵問題，明確今後質控方向。
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