醫療保險費用結算思考論文
醫療保險付費方式是醫保基金支出控制的關鍵環節。國家和省裡的人社、財政、衛生三部門聯合分別以人社部發〔2012〕70號和魯人社發〔2014〕22號檔案，印發了《關於開展基本醫療保險付費總額控制的意見》，要求2014年底前，省內所有統籌地區都要開展醫療保險付費總額控制。一年來的工作進展情況怎樣呢？筆者進行了深入調研。
一、進展
更加註重製度建設，形成了一套較為完善的行之有效的醫療費用結算體系。費用結算辦法是基金管理的“牛鼻子”。當前，各地形成了一套充分體現當地特點和醫療服務水平的結算方式，建立了“以預 算管理、總額控制，彈性結算為主體，以“定額、病種、服務單元、人次人頭付費、床日付費”為支撐的結算管理體系。完善了“按月預付、季度結算、年度決算”的費用撥付制度，形成了“完善結算 辦法，強化內控管理，規範結算流程”的新機制。更加註重轉型發展，複合式結算實現了由外延式發展向內涵式深化的轉變。複合式結算是醫療費用結算轉型發展的必由之路，對不同等級、不同性質醫 療機構的服務範圍、服務數量、結算標準制定了不同的指標控制體系，實現了由原來簡單意義“一刀切”的“定額、病種、按人頭人次”付費結算，到目前“科學制定定額標準、科學確定病種及其付費 標準、科學測算人頭人次標準”轉變。在門規病種上，制定了“單病種定額、多病種綜合定額、全年限額”的結算辦法；在住院費用結算上，實行“定額結算與大病定額彈性結算、危重病大額醫療費單 獨結算，腫瘤專科實行專案、定額加人次係數”的結算等辦法，收到很好效果。更加註重改革創新，結算管理工作向科學化規範化制度化轉變。當前，結算方式科學化，結算標準確定制度化特點明顯。
普通門診，普遍實行了按人包乾付費、總量控制與質量考核相結合的結算方式。門診大病，普遍實行了“病種預算、總量控制，分類管理、彈性結算”的方式。住院費用，實行總額控制下“統一預算、 分級管理、權責明確、流程規範、操作透明”的預算管理體系。同時，建立了全省統一的異地就醫結算平臺，聯網結算定點醫院達到151家，三年來累計服務轉診轉院就醫人數達20.08萬人；創新了基本 醫保與大病醫保經辦模式，實現了基本醫療保險與大病保險間的“一站式、一條龍，即時結算”。更加註重完善體制機制，實現了結算辦法與多項配套措施協同推進的新局面。一是建立了談判制度。將 醫療保險政策規定、管理措施、結算辦法、監控指標等內容，透過談判，細化到醫療機構醫療服務協議中，協議實現了分級分類管理。二是建立了保證金制度。確定合理的保證金預留比例，住院醫療費 用普遍為10%，門診大病普遍為5%，實行國家基本制度的基層醫療機構為2%。三是建立了日常管理及年終管理考核制度。考核內容包括結算管理、資訊管理、藥品管理等方面，並將人次人頭比、次均費用 、藥佔比、耗佔比、檢查檢驗佔比等作為考核指標，進行年度考核。四是建立了定期分析制度。對定點醫療機構費用支出實行動態管理，每月通報總額控制執行情況；部分市對大型檢查和特殊治療制定 單獨的結算辦法，建立了“四級總額預算指標”體系。
二、問題
一是對開展總額控制的理解還有差距。醫療保險第三方付費，涉及醫療機構、藥店、參保單位、參保人員等各群體、各環節，參保患者病情差異性大，醫療衛生資源分佈不均衡，這些特殊性，也導致了 醫療保險費用結算過程中，呈現“百花齊放，百家爭鳴”的狀態，在思想和意識中，對國家和省裡的要求理解不夠，落實得還不夠嚴格。二是醫療費用結算談判機制有待進一步完善。有的地方的協商談 判流於形式，沒有把談判機制建起來；有的地方過於行政化，一定了之，缺少溝通，推進難度大；也有的地方談判協商後，落實難；有的談判尚未覆蓋所有定點醫療機構，不同程度地存在談判方式單一 ，談判程式不夠規範，談判效果不夠明顯的問題。三是對費用支出執行規律缺乏掌握，重點領域監控分析不夠。居民醫保整合後，醫保經辦機構服務的群體，從城市擴充套件到農村；面對的醫療機構，從相 對少數的三級、二級醫院，轉向數量較大的基層醫療衛生機構；資訊系統建設，從城鎮醫療機構延伸到了村衛生室、衛生服務站。這些挑戰，與經辦人員不足的矛盾疊加，總額控制的質量、科學性不高 。
三、建議
統一認識，進一步明確結算管理工作思路。人社部發〔2012〕70號和魯人社發〔2014〕22號檔案，對醫療保險費用總額控制的目的`、原則、內容等方面提出了明確要求，在具體結算過程中，要以提高適 應性和可操作性為核心，進一步加強基金預算管理，科學合理確定總額控制目標，細化總額控制指標體系，完善談判機制，加強定點醫療機構監管，推進總額控制下複合式付費方式縱深發展，形成有效 的激勵約束機制，確保基金的平穩執行。科學合理確定總額控制指標。一是要規範完善總額控制辦法的操作規程。對總額控制的工作程式、預算管理與總額控制目標、總額控制指標確定和調整醫醫療服 務監管和考核、醫療費用結算和清算、與醫療機構溝通與協商、綜合管理等方面提出具體的操作辦法和操作程式。二是要規範總額控制標準的設定。原則上要以定點醫療機構3年以上歷史費用資料和醫療 保險基金預算為基礎，充分考慮醫療成本上漲以及基金和醫療服務變動等情況，完善總控指標確定、分配和調整機制。三是要做好定點醫療機構的分析。對近年的費用支出總額、支出結構、服務能力、 就醫流向、基金補償變化等指標搞好調查分析和測算，探索定點醫療機構費用支出的規律和重點，完善總額控制總量，最佳化總額控制結構，建立動態調整機制。繼續強化與定點醫療機構的協商談判。一 是要制定出臺協商談判辦法。將協商談判的時間安排、談判形式、談判內容等方面進行規範；二是要堅持談判工作的公開透明。以公開促進公平，以透明促進共識，要將年度基金收支預算、醫院預算安 排總體計劃、醫院預算指標核定及實際執行情況、醫院預算分配全過程，醫院協商確定醫院醫保預算指標、年終清算全過程，清算原則、清算方案、清算結果，全部予以公開。三是要把握協商談判的重 點。首先，要將協議內容作為談判重點，在原有“就診人數，醫療總費用，藥品、醫用耗材和檢查總費用”等控制指標基礎上，重點要將“住院率、複診率、手術和擇期手術率”，充實到協議內容中； 其次，要把醫保醫師、信用管理制度作為談判重點，將醫保管理向醫保醫師延伸。透過建立定點醫療機構及醫保醫師信用檔案資料庫，充分發揮信用資訊的激勵約束作用，促進定點醫療機構及醫保醫師 不斷提高服務質量。積極探索完善更加適合居民醫療保險特點的結算方式。基層定點機構數量大、區域分散、醫療水平參差不齊，特別是基層醫療衛生機構，在新一輪的醫改中，實施了綜合改革，建立了基本藥物制度，實行了零差率銷售，規範了功能定位，建立了“一般診療費”制度。在這種情況下，如何建立完善費用結算，是一個新的課題，要把居民醫療保險結算作為主攻方向，在結算方式、結算流程、就醫引導等方面，減化程式，提供方便，提高滿意率。以建機制為重點，推進結算方式的改革完善。
要繼續推進四個機制建設：一是以“超支分擔”為重點，建立激勵約束機制。原則上超總額在5%以內部分，按95%結算；超總額在5%—10%（含）的部分，按90%結算；超總額在10%—20%（含）的部分，按80%結算；超總額在20%以上部分不予結算。二是以“舉報獎勵”為重點，建立監督機制。要貫徹落實好基金監督舉報獎勵暫行辦法（魯人社發〔2015〕14號），對舉報人的獎勵金額按查證屬實的違法違規金額的1%予以獎勵，最多不超過5000元。對舉報案情重大，且一次性追回社會保險基金超過50萬的，對舉報人按追回基金的1%增發獎金，最多不超過1萬元。三是以“統計分析”為重點，建立通報機制。進一步完善醫療費用統計分析制度，對費用支出按醫療機構、按月、按病種進行分類統計，對就醫人次、人次費用、藥品比重、醫療服務收費比重等指標進行分析，定期向定點醫療機構通報，定點醫療機構建立內部分析制度，監控總額控制預算執行情況。四是以“公立醫院改革試點醫院”為重點，建立預警機制。公立醫院改革，分級診療，重點在縣級醫院，要加大對試點醫院醫保費用支出規模、支出結構及發展態勢的資料分析，建立和完善基金執行風險預警機制，監控基金支出增速、基金結餘等關鍵性指標，防止基金出現風險，防止個人負擔起付過大，評估總額控制結算的科學性。
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