異地醫療申請報告

異地醫療申請報告範文

********醫療保險管理局：

　　我係***************職工，家人在外地無人照顧，因此不得不回老家*************。我於***年**月**日- ***日在*******院住院*天。現申請外地就醫住院醫療費用報銷，懇請批准。不勝感謝！

　　申請人：

*** 20***年***月**日

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