醫療事故協商賠償協議書
甲方：____________________(醫療機構)
乙方：______________________(患方)
甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定，經協商，在完全自願的情況下達成如下協議：
一、患者基本情況：
姓名：_____年齡：_____性別：_____籍貫：_____住 址：_____
身份證號：_____ 住院號：_____
疾病診斷：_____
治療結果： _____
二、 方共同認定的醫療事故等級：
三、 醫療事故原因
四、 賠償數額
1、醫療費：_____元;
2、誤工費：_____元;
3、住院伙食補助費：_____元;
4、陪護費：_____元;
5、殘疾生活補助費：_____元;
6、殘疾用具費：_____元;
7、喪葬費：_____元;
8、被撫養人生活費：_____元;
9、交通費：_____元;
10、住宿費：_____元;
11、精神損害撫慰金：_____元;
12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、
住宿費：_____元(不超過2人)
合計：_____元
五、_償款給付時間：
六、 違約責任
七、 其他
1、 出院處理：
2、 如為死亡患者，屍體處理
3、 其他
八、 上述協議經雙方簽字或蓋章後生效。
甲方：_____ 乙方：_____
代理人：_____ 代理人：_____
日期：_____ 日期：_____
見證人：_____
日期：_____
注：具體條款根據不同情況可以增減
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