醫療質控方案參考
篇一：醫療質量控制方案 （1220字）
醫療質量是醫院工作的生命線，提高醫療質量，確保醫療安全是醫院永恆的主題，在最近幾年的醫院管理年活動中我們做了大量的工作，使我院醫療質量的提高得到了明顯提高，為保證我院醫療環節不斷規範，醫療質量持續提高，現制定本方案。
一、目的
透過科學的質量管理，不斷最佳化醫療環境，建立正常嚴謹的工作秩序，確保醫療質量和安全，減少醫療差錯，杜絕醫療事故，提高廣大醫務人員業務素質，促進醫院醫療技術水平、管理水平的不斷提高。
二、目標
透過全院醫療質量控制方案的推行，提高全體醫務人員質量意識，建立明確的職責許可權，相互監督與制約，相互協調與促進的質量保證體系，使醫院醫療質量管理工作達到法制化、標準化、制度化、設施規範化，提高醫療質量和效率，使我院醫療質量達到二級甲等中醫醫院水平。
三、健全質量管理及考核組織
1、成立院科兩級考核管理組織和三級質量控制體系，醫院設立醫療質量管理委員會，成立醫療質量控制科，臨床醫技科室主任、護士長及質控員組成科室質量控制小組；由業務院長負責，醫務科、護理部、質控科、控感科等組織負責制定全院各相關專業的質量管理目標和考核標準，結合我院實際情況制定相關工作制度及各級各類人員職責，各科結合本科業務工作實際制定診療護理常規和操作規範，並督促貫徹執行。對醫療、護理、醫技、功能、病案質量實行全面綜合管理。
2、建立三級質量監督考核體系，成立醫院醫療質量檢查小組，由業務院長擔任組長，成員由醫務科、質控科、控感科、護理部等職能科室主任組成，對臨床科室醫、技、護監督考核，各科質控小組對本科醫療質量進行指導考核，形成院醫療質量管理委員會，院質量檢查考核小組，科室質控小組三級質量管理考核體系。
3、醫療質量管理委員會建立病案管理委員會、藥事委員會、感染管理委員會、輸血管理委員會、醫療事故預防及鑑定委員會，分別負責相關事務工作。
四、嚴格各項規章制度的貫徹落實
1、嚴格依法執業，建立准入制度，對人員、器械特別是置入性器械、新業務、新專案的准入管理，規範各類人員職業範圍，嚴禁跨科、跨專業、超範圍執業。
2、嚴格執行各種診療護理操作規範，加強醫療環節管理，各科主任、護士長及質控小組要認真負責，嚴把醫療每一個環節質量關。3、嚴格各項醫療、護理規章制度的貫徹落實，重點對核心制度執行情況進行監督執行。
五、健全醫院感染管理制度和傳染病、疫情登記報告制度，控感科堅持下科室瞭解情況，檢查衛生標準監測結果，認真落實醫療垃圾的收集與銷燬工作，核對傳染病上報情況，檢查各種感染管理工作，提出整改意見。
六、定期組織醫務人員學習醫療衛生法規，學習業務知識，抓好繼續教育和人才培養工作，嚴抓“三基”“三嚴”強化訓練，達到人人過關，將“三基”“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。
七、建立缺陷管理制度，各個醫療環節嚴把質量關，科主任和護士長分別是科室醫療、護理質量的第一責任人，建立業務人員技術缺陷檔案。各醫技科室應嚴格標準，規範操作，操作人員是直接負責人。
篇二：醫療質控方案（3502字）
醫療質量是醫院發展之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持優勢、不斷髮展，特此制定全程醫療質量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫療質量管理。
一、指導思想
（一）、實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容並將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控並與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。
（二）、以規章制度和醫療常規為依據，並不斷修訂完善。
（三）、強化各種醫療技術把關制度，如三級醫師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫務人員個人醫療行為最大限度地引導到正確的診療方案中。
（四）、質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，並制定全面的干預措施。
二、管理體系
（一）醫院醫療質量控制小組
為了醫院醫療質量而成立的質量控制小組。院長是醫療質量管理工作的第一責任者。醫療質量控制辦公室作為常設的辦事機構。
其職責分述如下：
1、質量控制小組的'職責
（1）、教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識，保證醫療安全，嚴防差錯事故。
（2）審校醫院內醫療、護理方面的規章制度，並制定各項質量評審要求和獎懲制度。
（3）、掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況．及時制定措施，不斷提高醫療護理質量。
（4）、對重大醫療、護理質量問題進行鑑定，對醫療護理質量中存在的問題，提出整改要求。
（5）、對院內有關醫療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。
2、醫療質量控制辦公室職責
（1）、醫療質量控制辦公室接受主管院長和醫療質量管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。
（2）、定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。
（3）、抽查各科室住院環節質量，提出干預措施並向院長或醫院醫療質量管理委員會彙報。
（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果，分析、確認後，通報相應科室人員並提出整改意見。
（二）科室醫療質量職責
（1）、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規範並組織實施，責任落實到個人。
（2）、定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。
（3）參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。
（三）醫務人員自我管理
在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調醫師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫療質量控制的正確實施。對各級醫務人員的要求分述如下：
1、門診醫師
（1）嚴格執行首診醫師負責制。
（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。
（3）門診病歷書寫完整、規範、準確。
（4）合理檢查，申請單書寫規範。
（5）具體用藥在病歷中記載。
（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。
（7）處方書寫合格。
（8）按專科收治病人。
（9）按病情需要，註明特殊入院方式：車送或陪護。
2、病房住院醫師
（1）病人入院30分鐘內進行檢查並作出初步處理。
（2）急、危、重病人應即刻處理並向上級醫師報告。
（3）按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。
（4）病歷書寫完整、規範，不得缺項。
（5）24小時內完成血、尿、便化驗，並根據病情儘快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。
（6）按專科診療常規制定初步診療方案。
（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。
（8）按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。
（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師彙報。
（10）診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。
（11）病人出院時須經上級醫師批准，應註明出院醫囑並交代注意事項。
3、病房主治醫師
（1）及時對下級醫師開出的醫囑進行稽核，對下級醫師的操作進行必要的指導。
（2）新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據；②必要的鑑別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。
（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，並向上級醫師
彙報病情。
（4）及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，並在病歷首頁簽名。
（5）負責治癒患者出院的審批手續，並向上級醫師彙報。
4．病房主任（副主任）醫師
（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。
（2）指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。
（3）對新入院的普通病人要求72小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每週組織全科查房2次。
（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據；②鑑別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑑別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。
（5）審批未愈患者出院，並指導病人出院後的繼續治療。
（6）審籤主治醫師審查的轉科、出院病歷。
三、考核內容
醫療質量控制包括門診醫療、病房醫療、院外部分醫療活動等多個組成部分。其考核內容按過程分為：
（一）門診醫療
1、掛號、分診
諮詢處、掛號室：按照專業病種及病情輕重緩急指導患者掛號。分診護士：
①對一般病人應測量血壓，發熱患者應測量體溫。
②加強巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。③根據病人主訴指導分診，發現傳染病患者要及時隔離，並指導就診。
④複查再分診，保證患者專科專治。
2、首診醫師：
（l）首診醫師負責制：a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷。b、建議專科門診就診。c、收住院。
（2）第二次就診：
①原接診醫師應：a。建議專科就診；b。收住院。
②新接診醫師應：a收住院；b門診治療。
（3）、第三次就診：仍未能確診，接診醫師應：a。收住院b。患者拒絕住院應履行簽字手續。
（4）、當患者需入院診治時，應由開具入院通知單的醫師按病情需要，註明特殊入院方式：車送或陪護。
（二）、病房醫療：
l、24小時內
（1）、病人入院30分鐘內應給予初步處理。
（2）、由經治醫師做出初步診療意見並完成病歷書寫。
（3）、必要時由主治醫師提出並請示上級醫師組織科內討論、科間或院內會診。
（4）、急、危、重病人隨時請上級醫師檢視並於6小時內完成病歷書寫。
2、入院三天內
（1）、確診者按診療常規進行。
（2）、未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內討論、科間會診。
3、入院後1周未確診者，必須進行科內病例討論或院內會診，確診者按診療計劃實施，2周內仍未能確診者須進行院外或遠端會診。（特殊專業按診療常規執行）。
4、治療措施
（1）藥物治療①藥物選擇：a制定專科用藥規範並嚴格執行；b。加強抗生素的合理使用；②用藥後注意觀察療效；③根據病情、療效及時更改、調整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。
（2）、特殊診療按各專業診療常規執行。
5、轉歸：
（1）、治癒——出院，專科門診隨訪。
（2）、好轉——專科門診隨訪。
（3）、未愈——患者要求出院或轉院需履行簽字手續。
（4）、死亡——24小時內完成死亡記錄，l周內完成死亡病例討論並及時上交病案。
（三）出院
1、治癒者由主治醫師審批，向上級醫師彙報後即可出院。
2、好轉者由主任或副主任醫師向患者交待專科門診繼續治療或返院治療的注意事項，並批准方可出院。
3、未愈者由科主任（或正、副主任醫師）向病人做繼續治療指導並批准方可出院。
4、管床醫師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結”。
四、質控結果評價及資訊反饋
定期對醫療質量執行情況進行評價。根據每季度按《醫療質量考核評分標準》考核結果進行評價，每季度對醫療質量重點指標進行統計，根據完成情況對控制方案、方法、控制系統的執行情況等方面進行綜合評價，及時發現問題，找出調整改進的方法，打到質量的動態控制持續改進。
環節質量及終末質量檢查結果透過醫療質量簡報反饋給各科室。
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