深圳社保局回應釣魚執法是為了管好參保人看病的錢袋
拿不屬於自己的醫保卡就診、假扮急診不給醫生核卡機會……最近，深圳多家社康中心指該市社保局工作人員假扮患者誘導醫生看病不核卡，並以此作為處罰依據。
11月16日，深圳市社保中心對工作人員暗訪執法做出回應，通報對定點醫療機構監督檢查的情況和進行監督檢查的做法。
社康中心指社保局“釣魚執法”
醫保定點社康中心反映的社保局暗訪執法方式，主要是三種：社保工作人員拿著與其本人相貌非常相似的他人醫保卡就診，讓當值醫生難以分辨；社保工作人員假扮急病，讓醫生馬上治療，不給醫生核卡機會；當值醫生若發現醫保卡不同時，暗訪人員採取吵罵的方式施壓讓其就範。
據瞭解，今年8月份，深圳多家社康中心和門診部被該市社保局處罰，除數百元罰款外，暫停醫療保險定點醫療機構記賬資格。原因是社保局經暗訪、現場檢查等調查，發現“醫生給參保患者看病不核卡，記賬員不核卡，造成醫療保險基金流失”。
“監督管理可以，但為什麼要採取這種釣魚執法的方式？”多家受罰社康中心向當地媒體爆料，社康中心負責人質疑社保局“釣魚執法”。社康中心還說，社保局對社康中心暫停刷醫保卡的處罰，導致附近患者就醫不便，因為在此期間，居民不能在受罰社康中心處刷醫保卡。
雙方協議規定可以暗訪
對社康中心的指責和當地媒體報道，深圳市社保中心有關負責人表示，這其實反映社保在基金管理上是比較嚴格的，不是亂開口子、亂髮錢的。
深圳市社保中心介紹，社保機構和醫院的關係是第三方的監督管理關係。醫院提供醫療服務，參保人接受醫療服務，社保受參保人委託，按與醫療保險機構的協議的約定，對定點醫療保險機構是否按協議約定提供服務、是否違規使用社保基金進行監督檢查。
該負責人指出：“社保機構對定點醫療機構的處理，是依據雙方約定的.協議，對定點醫療機構未按協議約定提供醫療服務的違約行為予以處置、予以糾正的行為，是合同行為不是執法行為。”
據瞭解，根據《深圳市社會醫療保險辦法》、《深圳市社會醫療保險定點醫療機構管理辦法》的相關規定，深圳市社會保險機構與定點醫療機構和定點零售藥店簽訂協議。協議規定，社會保險機構可採取專項檢查、抽查、實地檢查、暗訪、電腦監控等方式結合的方法對定點醫療機構為參保人所提供的醫療服務進行檢查，也可聘請社會保險監督員，對定點醫療機構社會保險政策執行情況進行明查暗訪、實地監督。
對定點醫療機構的監督檢查內容，主要是藥品違規加價、違規多收參保人費用、虛開處方等違規行為。
對違規情形社保部門採取的處理方式為，限期整改、通報批評、暫停3-12個月社會保險定點資格、取消社會保險定點資格。
檢查發現嚴重的違規加藥價高達14倍
深圳市社保局介紹，該局根據網上監控，發現部分定點醫療機構出現醫療保險記賬費用異常增長的現象，今年以來，加大了對定點醫療機構的監督檢查力度。“對相關的定點醫療機構予以調查，採取明察暗訪、現場調取處方及治療單與電腦記賬進行比對、核對藥品出入庫清單等資料資料方式進行檢查。”
據介紹，經調查核實，社保部門發現部分定點醫療機構存在處方治療單與電腦記賬不符、超量用藥、超限用藥及違反物價規定收費等違規違約現象，也存在看病不核卡、記賬員不核卡等管理層面的問題。
針對社康中心反映社保工作人員“釣魚執法”，誘使醫生不核卡看病而導致社康中心被停止相關業務。深圳市社保中心表示，如果定點醫療機構僅是存在管理上的缺陷，比如未要求醫生嚴格校驗就醫人員的醫療卡的，該局通常是要求其整改、完善管理，並不會直接暫停其社會保險定點資格。“社保部門處理的重點是針對定點醫療機構虛開處方套取社保基金、亂收費、亂漲價，亂檢查等損害群眾利益、加重看病者的經濟負擔、為老百姓所深惡痛絕的行為。”
“被暫停3-12個月社會保險定點資格的7家定點醫療機構都存在嚴重的違規違約現象。”深圳市社保中心有關負責人肯定地說，其中嚴重的違規加藥價高達14倍。
針對有人指暗訪人員有獎金的說法，社保部門也作出解釋：“定點醫療機構違約支付的違約金全部進入醫療保險基金，不會進入社保局的行政經費中。處理結果與檢查人員沒有任何利益關係，也不會對檢查人員發放任何獎勵。”
處罰不會對市民看病造成影響
針對有社康中心反映，暫停資格導致市民看病難的問題，深圳市社保局直接予以否認。
記者瞭解到，目前深圳市共有定點醫療機構895 家，定點零售藥店617家，其中定點社康中心(含門診部)656家，不少社群有幾家定點社康中心。暫停部分社康中心醫保記賬資格後，參保人可到附近距離不遠的定點醫療機構就診。社保部門也強調，參保人如患急診就醫是不受繫結社康中心的限制。
“社保機構對定點醫療機構的檢查，目的在於加強對定點醫療機構的管理，規範定點醫療機構的醫療服務行為，是對廣大參保人負責，避免不合理的費用支出，保障醫療保險基金安全有效的使用。”深圳市社保局介紹，初步統計，近年來透過對定點醫療機構的檢查，該局依規依約處理了89家定點醫療機構，挽回了社會保險基金多支付的不合理醫療費用超過1000萬，管好了參保人看病的錢袋子。
【深圳社保局回應釣魚執法是為了管好參保人看病的錢袋】相關文章：