護理不良事件年終總結

護理不良事件年終總結

　　護理不良事件是指在護理工作中，不在計劃中、未預計到或通常不希望發生的事件，常稱為護理差錯和護理事故。以下是護理不良事件年終總結，歡迎閱讀。

　　一、護理不良事件主要成因分析

　　1．查對制度不嚴：因不認真執行各種查對制度，而在實際護理工作中出現的不良事件仍佔較高比例。具體表現在用藥查對不嚴，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發錯口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴，對用法查對不嚴，對濃度查對不嚴等。

　　2．不嚴格執行醫囑：表現在盲目的執行錯誤的醫囑，違反口頭醫囑的規定，錯抄漏抄醫囑，有時憑藉主觀印象，未能及時發現病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫囑執行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖後或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗後，未及時觀察結果，又重做者，搶救時執行醫囑不及時等。

　　3．藥品管理混亂：表現在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內用藥與外用藥混放，藥品瓶籤與內裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱儲存等管理失誤引起護理不良事件發生。

　　4．不嚴格執行護理規章制度和護理技術操作規程：不嚴格執行護理分級制度，表現在不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡；違反手術安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術切口中；違反護理操作規程，如護士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時忘松止血帶造成擠壓綜合症；靜脈注射藥液外滲引起區域性組織壞死；各種檢查、手術因漏做皮膚準備或備皮劃傷多處而影響手術及檢查者；洗胃操作不當造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。

　　5.護士不嚴於職守，責任心不強，年輕護士缺乏護理經驗 表現在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負責，工作時思想不集中，而造成嚴重後果；另外，護士由於年輕經驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不瞭解，對發生的病情變化不能及時判斷和反應，出現一些不應發生的`錯誤。

　　6.護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發生:由於護理工作平凡瑣碎，技術與服務要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫生和病人缺乏交流而造成不良事件發生。

　　二、護理不良事件的改進措施

　　1．嚴格執行護理三查七對制度。

　　2．嚴格執行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應密切觀察動態，防止因護理人員疏忽大意而發生以外。

　　3．加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內用藥與外用藥分開放置，藥品瓶籤與內裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標記，遠期先用，及時調整確保無過期，毒劇麻藥專櫃上鎖，專用賬冊，嚴格交接班，做到帳物相符。

　　4．定時檢查各種急救藥品、物品，急救裝置，嚴格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進行。

　　5．各項護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止燙傷、凍傷和褥瘡的發生，降低護理風險。

　　6．嚴格執行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫源性感染。

　　7．定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，保證病人安全。

　　8．嚴格執行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現不良事件，應立即通知醫生和護士長，並逐級上報，討論後製定整改措施，防止類似事件再次發生。

　　9．提高護士綜合素質，包括醫德、專業、技術、身體和心理等各方面素質，是做好護理工作的保證。

　　10．學習相關護理法規，瞭解護理工作中潛在的法律問題如自我護理的指導失誤、疏忽大意、侵權行為、瀆職護理檔案等。瞭解病人和自己的權利，有據可依，有法可循。

　　11．護理人員積極調整心態，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態做好護理工作。

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