醫療質量檢查彙報材料
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根據《2011年市“醫療質量萬里行”活動實施方案》的要求，為檢查、督促、指導以“持續改進質量，保障醫療安全”為主題的“醫療質量萬里行”活動開展情況，2011年12月12-18日，市衛生局組織了有關專家分成三組，採取聽彙報、查資料、現場察看等方式，對全市二級綜合醫院開展“醫療質量萬里行”活動工作情況進行了督導檢查。現將督查工作情況彙報如下。
一、取得的主要成效
各縣(市、區)衛生局和醫療機構高度重視“醫療質量萬里行”活動，都能夠按照市衛生局的統一部署，突出重點，攻堅難點，紮實開展活動，各項工作取得了明顯成效。
(一)領導重視，周密部署
各縣(市、區)衛生局和醫療機構領導班子能認真組織學習2011年“醫療質量萬里行”活動方案，統一思想，提高認識，結合實際制定了本單位“醫療質量萬里行”活動方案，均成立了活動領導小組，強化組織領導，明確職責分工，落實工作責任。建立了各級醫療機構一把手負責制和責任追究制，確保了“醫療質量萬里行”活動取得實效。新幹、吉水、萬安、遂川等縣結合當地實際，制定了具體實施方案，在省廳出臺的便民惠民措施的基礎上，對便民惠民措施進行了細化，開展了典型病例點評會。
(二)統籌安排，全面推進
各縣(市、區)衛生局和受檢醫院能在年底繁忙的工作中，克服諸多困難，為此次迎檢工作做了充分的準備。各地各單位做到了“六個結合”，即將“醫療質量萬里行”與“抗菌藥物臨床應用專項整治”活動、“三好一滿意”活動、推進重大公共民生工程、糾正醫藥購銷和醫療服務中突出問題專項治理活動、平安醫院建立活動、發展提升年活動相結合，統籌安排，全面推進。
(三)狠抓落實，保證質量
1.醫療安全意識得到強化。多數醫院能對醫務人員開展醫療
質量、醫療安全教育和相關培訓，提高醫務人員醫療風險、醫療安全責任意識，強化醫德醫風教育，更新質量安全觀念，提高質量管理水平。永豐縣、縣、安福縣、峽江縣人民醫院透過開展形式多樣的宣傳活動，有效地提高了醫務人員醫療質量、安全意識。
2.基礎醫療質量進一步增強。多數醫院能夠嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，規範臨床診療行為;能夠堅持以病人為中心，重視內涵建設，持續改進醫療質量;能夠開展醫務人員臨床基本技能、臨床檢驗技能、醫院感染控制技能和病歷內涵質量培訓與大比武活動，提高醫療隊伍的業務素質及基本技能，湧現出一批優秀典型。泰和縣人民醫院醫院手術分級、醫生分級清晰，督查落實及處罰明確，病歷內涵質量較好，臨床基本技能大比武活動取得好成績。
3.各項管理制度得到了完善和落實。多數醫院能夠結合本院實際，初步建立了科學、合理、操作性強的醫療質量安全管理制度及措施。永新縣、遂川縣、吉水縣人民醫院和市第一人民醫院各項規章制度健全，針對醫院薄弱環節，突出重點和核心制度的完善和落實。
4.群眾的醫藥費用負擔有所減輕。多數醫院能夠大力開展抗菌藥物專項整治活動、臨床路徑管理、優質護理工程、同級醫療機構檢查結果互認和單病種費用控制工作，推進臨床合理檢查、合理診療，減輕群眾看病就醫負擔。縣人民醫院臨床路徑管理工作紮實;泰和縣、新幹縣人民醫院抗菌藥物專項整治活動成效明顯;縣、泰和縣優質護理工程積極開展。
5.群眾滿意度不斷提高。多數醫院能較好地落實衛生部《關於進一步改善醫療機構醫療服務管理工作的通知》和省廳出臺的`醫療服務便民惠民十項措施，將改善人民群眾看病就醫感受作為加強醫療服務工作的創新點和突破點，有計劃、有重點地推進了各項改善醫療服務的措施，較好地做到診療安排合理、服務熱情、流程順暢，進一步促進了醫療服務水平的提高。
二、存在的主要問題
本次督查發現，雖然透過“醫療質量萬里行”活動，全市二級綜合醫療機構醫療質量與安全管理水平有了很大提高，但同時基礎醫療質量仍然存在薄弱環節，醫療安全仍然存在安全隱患。
1.思想認識有待強化。各地醫療質量與安全管理工作水平還不均衡，少數地方衛生行政部門重視程度不夠，“醫療質量萬里行”活動未落實到實際工作中，僅簡單地轉發了市衛生局下發的實施方案，工作仍停留在文字層面。個別地方至檢查前，仍未組織醫療機構開展自查和督查工作。部分醫院領導班子對醫療質量與安全工作認識不足、重視不夠，班子沒有專題研究醫療質量與安全管理工作，少數醫院醫療質量、安全管理相對比較薄弱。
2.醫療核心制度落實有待加強。部分醫院在追求發展的過程中，單純地強調病源的增加、病床的擴充、裝置的投入、房屋設施的改善，忽視人才儲備及規範化培訓，核心制度的落實有待強化。疑難危重病例討論和死亡病例討論不及時，死亡病例討論提出整改建議較少，結論性意見含糊不清;術前討論、評估和麻醉前評估執行不好，針對性不強，存在著較大的醫療質量安全隱患。三級醫師查房制度、交接班制度等核心制度未得到有效落實，流於形式;手術分級管理方面存在誤區，未嚴格按照省廳手術分級管理規範和手術分級目錄進行授權和動態管理;“三基三嚴”培訓不規範;危重病人搶救預案、搶救裝置和搶救藥品不全。
3.抗菌藥物專項整治力度有待加大。部分醫院雖建立抗菌藥物專項整治管理小組，但分工不明確，整治工作沒有進展要求，責任狀沒有根據不同科室制定不同的控制指標;清潔手術預防使用抗菌藥物仍偏高，抗菌藥物使用率高於衛生部要求;抗菌藥物不合理選用較為突出，三代頭孢應用率較高;分級目錄和分級管理三線人員設定不合理;抗菌藥物分級管理落實不到位，醫師有越權使用抗菌藥物現象;細菌耐藥監測針對性不強;住院患者微生物送檢培養不規範;手術後24小時停藥不達標，特別是骨科、心臟科及腦外科醫生24小時停藥存在顧慮，除應加強監管包括獎懲外，須加強業務學習從學術上找到依據樹立信心。
4.優質護理服務有待加強。部分醫院護士對優質護理內涵和實質理解不充分，對責任制分工方式掌握不夠清楚，排班存在功能制分工現象，存在護理排班方式不能體現責任護士對患者的連續服務;護理人員主動服務意識不強;護士對分管病人病情掌握不全面，基礎護理不到位;護理人員配備不足;個別病區患者需求與責任護士能力不符，內容、理念滯後，未及時更新責任制整體護理要求;護士分層劃分標準、工作職責不清晰或部分職責重疊;護士長忙於事務性工作、責任護士依靠組長指導護理病人，形成各層級獨立管病人現象。
5.診療行為和流程有待改善。部分醫院急診科佈局及流程不合理，急診醫護人員流動性大，人員配置少，急救裝置陳舊，無觀察床，心肺復甦等基本技術操作掌握不熟練，存在醫療隱患;病理科所處區域不符合要求，佈局不合理，缺少通風排氣設施裝置;消毒供應中心佈局不合理;“先診療後結算”有計劃、無落實;預約掛號的比例不達標，無統一的住院患者陪檢系統;危重病人標識不清，對於手術病人無腕帶標識;臨床路徑入徑率、變異率、完成率統計概念模糊，方法不統一、入組率低，管理上醫院層面與科室脫節，對變異因素的評估分析及改進不夠;一類技術稽核不規範，目錄不全，數目不清。
6.醫院感染管理有待強化。部分醫院未設定獨立的醫院感染科，專職醫院感染管理人員不足，且大部分為護士編制，人員隸屬關係不明，嚴格按照規範開展工作有困難。部分醫院多重耐藥菌感染的病人隔離工作落實不好，多重耐藥菌的目標性監測和抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監測以及針對醫院感染的高危環節、高危因素的監測和臨床干預工作開展不到位;部分縣級醫院未開展呼吸機相關性肺炎感染、留置尿導管所致泌尿道感染、中心靜脈導管所致原發血源性感染的管理。少數醫院血液透析病房未嚴格劃分清潔區、相對汙染區和汙染區，存在功能區域混用現象，未設定透析治療室。新生兒病區佈局不合理，病床設定密度過高，床間距不符合規定;部分縣級醫院未開設ICU、新生兒病房，母嬰同室與新生兒室合二為一現象突出。未嚴格感染隔離分割槽，新生兒病房沒有感染隔離病房，保護隔離措施不到位。
7.醫院管理及學科建設有待加強。部分醫院管理制度不夠規範、不夠健全，缺少執行過程記錄，無法對落實情況及效果進行監控;技術操作規程和各級人員崗位職責不夠清晰、不夠明確;對差錯事故的總結分析及整改執行較差;部分制度僅限於文字層面，沒有真正落實到實處;加床現象嚴重，按照實際開放床位計算，人員配置嚴重不足，醫務人員長期超負荷工作，安全隱患較大;大幅擴張規模，但科室管理和醫療質量存在滯後現象。部分醫院重視科室創收，弱化學科建設。少數醫院急診科、麻醉科存在設定床位不夠，專業人員配備不足，專業知識和技術掌握不熟練，不能較好地完成急救和重症搶救任務;大部分縣級醫院未開設ICU病房和麻醉恢復床。
三、工作要求
1.提高認識，加強領導。各級衛生行政部門和各級各類醫療機構要進一步增強開展“醫療質量萬里行”和“抗菌藥物臨床應用專項整治”等活動的積極性、主動性和創造性，克服厭戰情緒，緊密結合實際，認真貫徹落實工作要求，出實招、求實效，推動活動不斷深入。
2.重視宣傳，引導輿論。各級衛生行政部門和各級各類醫療機構要繼續與新聞媒體多溝通、多協商，大力宣傳醫院在加強醫療質量管理、保證醫療安全、提供優質醫療服務等方面取得的新進展、新經驗，宣傳報道先進人物、先進事蹟，樹立先進典型，為醫務工作者創造良好的醫療執業環境。
3.夯實基礎，重在落實。各級衛生行政部門和各級各類醫療機構要針對檢查中發現的普遍性問題，實行跟蹤問效，督促整改，做到“六個落實”，即落實整改事項、落實整改措施、落實整改時限、落實整改效果、落實承辦部門、落實責任人員，切實維護人民群眾的就醫安全，逐步建立抓管理、促質量、保安全的長效監管機制，確保長抓不懈，抓出成效。
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