醫療機構依法執業自查報告
導語：全市衛生監督機構還將繼續加大醫療機構依法執業檢查的力度，特別是對醫療機構的檢驗科、影像科、婦科、醫療美容科、不孕不育專業等重點科室的執法力度，發現違法行為將嚴厲查處，進一步提升各級各類醫療機構依法執業的意識，不斷促進醫療服務市場的規範化，為保障人民群眾的的就醫安全保駕護航。
醫療機構依法執業自查報告
根據《衛生部辦公廳關於加強基層醫療機構監管工作的通知》(衛辦醫管發[2012]56號)檔案，我局於7月4-5日期間對轄區內基層醫療機構開展一次專項督查，現就督查情況彙報如下：
一、機構基本情況：
我縣基層醫療機構共有8所鄉鎮衛生院、1所社群衛生服務中心、2所社群衛生服務站和一體化管理村衛生室50家、一體化管理村衛生室分室37家。透過現場檢查和資料查詢，全縣各及各類基層醫療機構都依法取得執業許可證從事醫療活動。
二、機構人員基本情況：
1、鄉鎮衛生院及社群衛生服務機構：全縣基層衛生機構在編人員80人，取得執業醫師(助理)專業資格從事臨床工作人員40人，具有護士及以上資格從事護理工作人員20人，其他具有藥劑、檢驗技術、技士資格技術人員9人，工勤人員6人，具體臨床類別中專以上學歷在上級臨床醫師指導下從事基本醫療和公共衛生服務的臨床見實習人員5人;全縣基層醫療機構聘用各類人員23人，其中具有執業助理以上資格人員2人、護士以上資格人員10人、藥劑師及檢驗師資格人員3人，從事臨床醫療護理工作，其他8人為後勤服務人員從事醫院後勤服務;督查過程中，各類人員都具有執業資格，除2位護士外都進行了執業註冊，從事相應醫療服務工作，未發現違規從事醫療活動，未發現超範圍執業活動;
2、村衛生室及分室：全縣87所衛生室中，從事醫療活動人員94人，其中取得執業助理以上資格13人及具有鄉村醫生資格74人，從事衛生室的醫療活動;其餘7人為具有護士以上資格人員在村衛生室從事護理工作人員，檢查過程中，各類人員都具有相應執業資格並進行註冊，未發現其他人員從事醫療活動和超範圍執業。
三、加強醫療質量管理方面
檢查中發現，我縣各基層醫療機構醫務人員都廣泛開展了“三好一滿意”、“抗菌素專項整治”、“醫院感染預防與控制”“抗菌藥物合理使用管理”專項全員培訓，強化了民生服務意識，確保了醫療質量。全縣各基層醫療機構也都按照一體化管理的要求，健全落實了各項管理規章制度，強化了院長負責制、科室負責制、衛生室室長負責制，並把醫療機構醫療質量管理控制，納入我縣鄉鎮衛生院、村衛生室的績效考核，簽訂目標責任書，確保醫療質量和安全，目前全縣醫療服務氛圍良好。
四、存在的問題
透過督查發現我縣1所醫療機構的1位護理人員，未及時將執業地點變更到目前的'醫療機構，從事公共衛生服務。
五、下一步打算
1、對檢查中發現的1位護理人員未及時變更執業註冊地點從事公共衛生服務外，要求立即辦理註冊變更，未辦理執業地點變更之前不得從事臨床護理工作;
2、繼續加強醫療機構制度建設，完善各項規章制度，加強職工政策學習和業務知識學習，努力提高專業技術水平，為基層群眾提供高質量的醫療和公共衛生服務;
3、我縣將進一步強化醫療機構監管，不定期組織醫政、衛生監督、農合辦及縣二級醫療防保機構對全縣基層醫療機構開展綜合檢查，把對醫療機構的管理作為常態化，確保全縣醫療機構安全。
醫療機構依法執業自查報告
為認真落實和貫徹依法從嚴管理醫療衛生機構的指示精神，提高醫院工作規範化制度化水平，加強醫院內涵質量建設和確保醫療安全，對科室各項工作進行自查整改，情況彙報如下：
一、 醫療質量、安全管理基本情況
(一)健全安全管理體系，職責明確，責任到人。
制定了醫療質量及安全管理方案與考核標準，健全完善各項醫療管理制度職責，定期進行督查。設立專科和專業疾病的診治流程，特別是有創檢查和治療(如介入性診療操作的流程)，嚴格按照流程和診治指南開展臨床工作，確保醫療質量和醫療安全。
(二)加強了醫療質量和醫療安全教育，醫務人員的安全意識不斷提高。
透過各種學習形式，對科室成員進行質量安全教育，加強對法律法規及規章制度的培訓和考核。
(三)健全了防範醫療事故糾紛，防範非醫療糾紛因素引起的意外傷害事件的預案，建立醫療糾紛防範和處理機制。
(四)在護士管理方面，能嚴格的按照《護士條例》規定實施護理管理工作組織護理人員認真學習《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執業。
(五)根據國家《醫院感染管理辦法》，根據醫院實際情況和任務要求，加強了對院感知識的培訓，提高醫務人員的醫院感染控制和消毒隔離意識。
二、切實加強護理安全質量教育
(一)樹立以病人為中心服務理念，大力倡導變被動為主動思想。
(二)明確崗位職責，總結經驗，建立護理質量持續改進的長效機制，提高護理工作水平。
(三)加強護理“三基”的學習考核。提高護理人員的業務技術及理論知識，加強新業務新技術的學習。
(四)嚴格執行醫囑執行制度，加大督查力度。
(五)加強無菌操作規程的培訓，加強無菌物品的管理。
(六)落實各項制度，加強醫患溝通增進醫患理解以及認真落實各種知情同意書的簽署。
三、存在的不足
(一)對各項規章制度的落實有些不到位。
(二)病歷書寫及護理文書存在缺陷。
(三)醫療糾紛預防處理機制有待完善。
(四)護理管理方面有待改進。
四、具體的整改措施
(一)認真貫徹法律法規，建立健全各項規章制度，將核心制度進行強化培訓，確保各項制度落實到位。加強醫療質量管理，實施醫療質量保障方案考核各規章制度和人員崗位責任制的執行和落實情況，確保醫療安全和服務質量，不斷提高服務水平。貫徹執行《執業醫師法》《護士管理辦法》《醫療事故處理條例》等法規，以醫療質量管理為核心，以嚴格執行各項醫療制度、措施、規程為重點，抓好病歷質量，基礎醫療質量和醫療操作規範。並開展法律法規及規章制度的學習，反覆強化醫務人員的法律意識。利用晨會和平時業務學習時間進行法律知識與防範醫療糾紛案例的講課，並定期召開安全分析會議。
(二)建立和完善醫療廢物處理管理、院內感染和消毒管理、廢物洩露處理方案等有關規章制度。對醫療廢物的來源、種類、數量等進行完整記錄，定期開展消毒效果監測。加強院內感染監管，認真落實《醫院感染管理辦法》，建立完善的醫院感染管理管理組織體系，加強醫院感染病例的監測、消毒滅菌監測和醫院感染報告制度，持續改進醫院感染控制管理。
(二)加強臨床合理用藥，嚴格執行《藥品管理法》《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應用指導原則》等法律法規，加強處方管理，落實處方點評制度，保障合理用藥。
(三)加強病案監管。建立健全病例全程質量監控、評價、反饋制度，重點加強執行病例的實時監控與管理，提高病歷書寫規收集整理範。參照《病歷書寫基本規範》、《醫療機構病歷管理規定》對醫務人員進行病歷書寫培訓，加強管理，嚴格按照規範書寫病歷。
(四)建立醫療糾紛防範機制和處理機制，完善報告制度，及時處理和妥善解決醫療糾紛，對事故隱患整改不力，各專項整治拖拉，未按照規定及時上報的要追究責任。落實醫療安全責任制。按照安全工作“從上到下，一級抓一級，從下到上一級保一級”的原則，層層落實，具體到人。做到主動報告護理不良事件，完善專項護理質量管理制度，如各類導管脫落、患者跌倒、褥瘡等。能夠運用對不良事件評價結果，改進相應的運用機制與工作流程，工作制度。
(五)嚴格按照《護士條例》規定實施護理管理工作、制定及安全的護理工作制度、崗位制度、護理常規、操作規程等，並保證實施。制定並落實護士的崗位職責和工作標準，規範臨床執業行為。建立護士績效考核制度，根據護士完成臨床護理工作的數量，質量以及住院患者滿意度，將考核結果和護士評優評先相結合。建立完善的護理管理組織體系。實行目標管理責任制，職責明確。
醫療機構依法執業自查報告
根據×××市衛生局《×××市2016年基層醫療機構集中整頓工作實施方案》(衛醫發〔2016〕15號)的工作要求，按照×××縣衛生局關於×××衛生院專項檢查發現問題的整改意見，×××衛生院高度重視，由一把手親自抓，總負責，開展了嚴格的自查自糾工作。
一、領導高度重視，成立自查領導小組
於4月19日召開了醫療機構整頓工作會議，學習貫徹《×××市基層醫療機構集中整頓工作實施方案》，全院醫務人員開展醫療衛生法律、法規學習，把《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《護士條例》、《處方管理辦法》、《病歷書寫規範》等規範和學習列入對工作人員的績效考核中。成立院長為組長，副院長為副組長，各科室負責人為成員的領導小組，就衛生院規範依法執業提升醫院管理水平開展自查自糾。
二、堅持依法執業，規範執業範圍
1、衛生院各科室嚴格按照《醫療機構執業許可範圍》從事執業活動，無超診療科目行醫現象。
2、衛生院現有工作人員48人，執業醫師、執業助理醫師13人，，執業護士14人、藥劑師6人、醫學影像技術人員2人、檢驗技術人員1人，嚴格無證及非衛生技術人員單獨從事醫療活動。
3、衛生院會診嚴格按《醫療外出會診管理暫行規定》執行。
4、沒有違法、違規釋出醫療廣告
5、取締未經許可擅自開設的口腔科門診。
6、規範醫療文書的書寫與管理，醫療文書及時、準確、完整、規範。病歷、處方、護理記錄必須照衛生部制定的《病歷書寫基本規寫，並在規定的時間內完成，不得隨意變更格式或簡化專案、內容、不得延誤完成時間。範》、《中醫病歷書寫基本規範》、《處方管理辦法》等進行規範書
三、認真落實基本藥物制度
×××衛生院全部藥品均為國家基本藥物，轄區服務站和村衛生室藥品供應由醫院統一網上採購配發，實行零差率銷售，無假劣、過期、失效藥品。
四、落實消毒隔離制度，杜絕感染事故發生
嚴格執行注射操作規程，做到“一人一針一管一用一消毒”，杜絕醫療用品複用。定期開展消毒與滅菌效果檢測，並建立記錄。嚴格落實醫院感染和傳染病報告制度。所有一次性使用醫療用品用後做到了浸泡消毒、毀型後進行無害化消毒、焚化處理，並有詳細的醫療廢物交接記錄，無轉賣、贈送等情況。
總之衛生院對規範執業高度重視，狠抓落實進一步規範執業行為，為提高醫療質量打下紮實的基礎。
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