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交通事故處理索賠責任認定書

交通事故處理索賠責任認定書

  事故時間:________年________月________日________時________分

  事故地點:___________________

  A姓名:___________________駕駛證檔案編號或住址:___________________電話:___________________交通方式:___________________車號:________________保險公司名稱或保險憑證號:________________

  B姓名:___________________駕駛證檔案編號或住址:___________________電話:___________________交通方式:___________________車號:________________保險公司名稱或保險憑證號:________________

  事故事實:當事人A由______向______行駛,當事人B由______向______行駛。因當事人A______有《通告》第八條第______項過錯行為,當事人B______有《通告》第八條第______項過錯行為,造成A車_____________位置與B車________________位置接觸。

  當事人簽字:A________________;B________________

  賠償協議:

  1.當事各方共同駕事故車輛到A方保險公司辦理索賠手續。

  2.當事人A同意_______________日內將當事人B車修復。

  3.當事人A同意賠償當事人B事故損失費________________元(大寫);付款情況_____________。

  當事人簽字:A________________;B________________。

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