觸電事故調查報告
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觸電事故調查報告
20xx年1月29日，張家港永興熱電有限公司(以下簡稱“永興熱電公司”)發生一起觸電事故，造成一人死亡。接到事故報告後，張家港市安監局、監察局、公安局、總工會等部門立即組成事故調查組，並邀請張家港市人民檢察院對該事故進行了調查，現將事故調查情況報告如下：
一、事故相關情況
1.永興熱電公司成立於2004年4月,住所位於張家港市鳳凰鎮安慶村，註冊資本8000萬元，企業型別為有限責任公司(法人獨資)，經營範圍為電力、蒸汽、熱水的生產、供應;技術服務。法定代表人屈某某現已離職，公司主要負責人為總經理沈某。
2.事故地點位於張家港市鳳凰鎮安慶村永興熱電公司，10KV開關室102櫃(1#爐送風機高壓開關櫃)處。
3.傷亡人員情況：尤某某，男，1991年2月出生，江蘇射陽人，永興熱電公司電氣檢修輔工,於20xx年5月申領“低壓電工作業”類特種作業操作證書，證書編號T3209241991######，有效期至2022年5月。
4.涉事電氣裝置情況：永興熱電公司對該開關櫃內部編號“102”，系1#爐送風機電機配套開關，額定電壓12kv。該裝置為鎧裝移開式交流金屬封閉開關裝置，型號為KYN28A-12Z，櫃體長*寬*高為800*1600*2300毫米，由上部的繼電器儀表室及母線室、中部的斷路器室、下部的'電纜室四部分組成部分組成。當斷路器移出，母線側靜觸頭即被隔板(活門)阻隔，但母線側靜觸頭仍帶電。本次事故發生在該開關櫃中部的斷路器手車室內母線側靜觸頭處。
5.部門、屬地履職情況：
(1)作為全市非省排程地方電廠行業主管部門，市發改委每年春、冬兩季分別對全市電廠組織開展安全生產大檢查。20xx年12月6日，對永興熱電公司進行了現場檢查，發現工作票執行不規範、起重機械管理員及叉車管理員等部分特種作業人員未持證、鍋爐外(內)部檢測(驗)超期未檢等問題，都在隨後的檢查通報材料中予以指出，要求企業落實整改;
(2)永興熱電公司廠區所在為張家港市鳳凰鎮魏莊村，而企業註冊地則為張家港市鳳凰鎮安慶村，安慶村於20xx年12月28日組織開展歲末年初安全大檢查，督促企業做好年前安全管理工作;2月13日，安慶村與永興熱電公司簽訂20xx度安全生產目標管理責任書及工業企業安全生產、職業衛生工作承諾書，並同步開展年後複查檢查工作。
6.專家意見：
尤某某在不具備高壓作業資格的情況，冒險實施高壓“開關櫃”清灰作業;且在開關櫃清灰作業過程中，推開母線側隔板、接觸母線側靜觸頭銅排，最終導致觸電事故發生;加之作業時未穿戴合格的絕緣鞋、絕緣手套，致遭高壓電擊導致受傷。
二、事故經過及事故救援情況
20xx年1月25日，永興熱電公司停機停爐進入年度裝置檢修階段。29日，電氣檢修專業工程師趙某某根據檢修計劃安排電氣檢修人員對1#爐附屬送風、排風等五臺電機高壓開關櫃實施開關清灰作業，並由電氣執行專業工程師季某某簽發“第一類工作票”。電氣檢修電工光某某辦理工作票後，8時25分會同當班電氣執行班長路某、電氣檢修輔工尤某某、電氣執行電工沈某某、金某某、張某5人進入10KV開關室，準備實施開關清灰作業。
當班電氣執行班長路方進入開關室，實施“閉合接地閘刀”等安全措施後，於8時28分許離開。電氣檢修電工光某某等5人隨即利用工具小車將102櫃(1#爐送風機開關櫃)、161櫃(1#爐水泵電機開關櫃)斷路器自開關櫃中部的斷路器室移出至通道內，光某某、金某某、沈某某、張某四人分兩組利用抹布、酒精試劑，分別對102櫃、161櫃移出斷路器進行斷路器清灰作業(即為工作票中的“開關清灰”作業)，電氣檢修輔工尤某某則利用毛刷、抹布對102櫃中部斷路器室內部實施清灰作業。8時32分，正在實施清灰作業的光某某發現有弧光閃現，看到尤某某趴倒在清灰作業所在的102櫃斷路器室內，立即將其拉出並進行現場急救，後送至張家港市澳洋醫院搶救。尤永鋒因傷勢過重搶救無效於當日10時許死亡。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
本次事故造成一人死亡。死者尤某某，男，26歲，江蘇射陽人，永興熱電公司電氣檢修輔工。事故直接經濟損失100萬元。
四、事故原因分析及事故性質
1.事故的直接原因：作業人員安全意識淡薄，在未取得高壓電工作業資格、未穿戴合格規範勞動防護用品的情況下違章作業，擅自實施開關櫃清灰作業，並開啟母線側隔板直接導致觸電事故發生。
2.事故的間接原因：永興熱電公司未認真落實安全生產責任制，安排不具備高壓電工作業資格的人員參與高壓裝置檢修作業，對從業人員安全教育培訓不到位，未能督促從業人員嚴格執行安全操作規程;對現場作業安全監管不到位，隱患排查工作不到位。
3.事故性質：經過對事故原因的調查分析，認定這是一起生產安全責任事故。
五、事故責任分析及處理意見
1、電氣檢修輔工尤某某，安全意識淡薄，在未取得高壓電工作業資格、未穿戴合格規範勞動防護用品的情況下違反工作票要求、超越工作範圍冒險實施開關櫃內部清灰作業，導致觸電事故發生。尤永鋒對該事故的發生負有直接責任，鑑於其在事故中已死亡，免於追究其責任。
2.永興熱電公司電氣檢修電工光某某，對作業現場安全監管不到位，未能及時制止尤某某違章、冒險作業行為，對該事故的發生負有管理責任，建議永興熱電公司按企業相關規定進行處理。
3.永興熱電公司電氣檢修專業工程師趙某某，對開關清灰作業缺乏針對性安全交底，對該事故的發生負有管理責任，建議永興熱電公司按企業相關規定進行處理。
4.永興熱電公司主要負責人沈某，履行安全生產職責不到位，組織制定本單位安全生產規章制度和操作規程不力，督促、檢查本單位安全生產工作不力，對該事故的發生負有領導責任，建議安監部門對其依法實施行政處罰。
5.永興熱電公司執行安全生產法律法規不嚴，“工作票”管理不到位，對作業人員安全教育培訓不到位，對作業現場缺少安全監管，未能及時發現和糾正作業人員的違章行為，未建立生產安全事故隱患排查治理制度，未及時消除生產安全隱患。永興熱電公司對事故的發生負有責任，建議安監部門對該單位依法實施行政處罰。
六、事故防範和整改措施
1.永興熱電公司必須深刻吸取“1.29”事故教訓，嚴格執行國家的安全生產法律法規，建立健全本單位安全生產規章制度及安全操作規程，認真開展隱患排查治理，加大對作業現場的監管力度，及時消除各類事故隱患。
2.永興熱電公司應加強從業人員安全教育培訓，確保特種作業人員持證上崗，教育督促從業人員嚴格執行本單位安全規章制度和安全操作規程，不斷提高各類從業人員的安全意識和自我防範意識。
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